CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue
Intoxication cher l'enfant
1/INTRODUCTION:
-GENERALITES :
Les intoxications accidentelles ou volontaires représentent une charge de travail très importante aux urgences et dans les services de reanimations.les intoxications médicamenteuses aigues comptent parmi les intoxications les plus fréquentes et représentent un motif fréquent d'hospitalisation aux urgences et en réanimation en particulier parmi la population jeune de moins de trente ans. elles sont le plus souvent poly médicamenteuses volontaires( 80% si > 12 ans) surtout chez la femme rarement accidentelles(le plus souvent chez l'enfant < 6ans et chez les personnes âges) .les intoxications les plus sévères sont causées le plus souvent par des médicaments dont l'action centrale est prédominent comme les antidépresseurs. les hypnotiques et les neuroleptiques. Chez l'enfant les analgésiques, les antipyrétiques et les anti-inflammatoires sont la première cause d'intoxication surtout moins de six ans. Les intoxications auges et professionnelles sont rares et redoutables, les intoxications criminelles sont difficiles à reconnaitre. la mortalité intra hospitalière d'environ 0 ,1% a 0 ,2% dans ces situations est actuellement faible en raison des progrès constants de la réanimation médicale polyvalente qui a particulièrement mis l'accent sur la primauté de la correction des défaillances des fonctions vitales ,mais également dans une modification de la prescription thérapeutique qui a écarte certaines molécules au profit d'autres présentant un profil toxicologique plus favorable et également les progrès de la toxicologie médicale .il existe cependant des situations critiques liées aux propriétés de certaines molécules ou au terrain affaibli du patient intoxique. le succès de la prise en charge des victimes d'intoxications dépendra de la justesse de la démarche diagnostique et de la démarche thérapeutique déployée en parallele.le but de toute intervention thérapeutique en cas d'intoxication est d'assurer la survie du patient sans séquelles ulterieures.il convient d'évaluer également le pus tôt possible le danger que représentent la nature et la quantité du toxique absorbe et d'appliquer une démarche rigoureuse, d'identifier les problèmes thérapeutiques les plus urgents ,d'isoler un tableau clinique avec le diagnostique suppose d'intoxication et de porter des indications thérapeutiques plus spécifiques .
Le pronostic dépend de la précocité du diagnostique, la qualité de la prise en charge, du terrain, ainsi de la nature et la quantité du médicament en cause. La mortalité est variable en fonction des médicaments incrimines :
1% pour les psychotropes
15% pour les cardiographes
La mortalité est dépendante de la prise en charge :
< 3% si prise en charge <24 heures
16% si prise en charge tardive.
-EPIDEMIOLOGIE :
Les intoxications sont devenues la première cause d'admission à l'hôpital des sujets de moins de 30 ans dans les pays développés et la deuxième cause de mort brutale dans les pays en voie de développement. Malheureusement, il n'existe pas de statistique nationale récente sur les intoxications. L'intoxication était volontaire dans 26 % des cas, accidentelle et domestique dans 55 % des cas, accidentelle et professionnelle dans 2,8 % des cas .selon les produits concernés, les médicaments et produits à usage pharmaceutique étaient impliqués dans 53 % des cas, les produits ménagers dans 15 % des cas, la mortalité des intoxications médicamenteuses en France reste un problème pour lequel on dispose de données, mais dont l'exactitude n'est pas certaine. Il y aurait plus de 2 000 décès par intoxication médicamenteuse chaque année en France. En Algérie l'exactitude des statististiques n'est pas certaine (pas d'enquêtes nationales épidémiologiques fiables)
Le centre selon national de toxicologie
-DEFINITIONS.
c' est l'absorption d'un produit chimique ou naturel avec ou non une activité pharmacologique a des doses supérieures aux doses normales de façon intentionnelle ,accidentelle ou criminelle.
-un produit toxique est une substance exogène susceptible d'exercer des effets délétères sur les organismes vivants .elle peut être volontaire ou accidentelle.
-la voie de contamination est essentiellement digestive par ingestion
Intoxication = individu x expositions
Xénobiotique. substance possédant des propriété toxiques, même à très faible concentration (exemple des pesticides) / toxique au sens large
- toxique soluble / non soluble
- absorption importante au niveau. cutané, muqueuses, pulmonaire
- au niveau digestif. absorption diminuée
Intoxication volontaire / involontaire
Types de produits, causes d'intoxication :
- médicaments (environ 54 %)
- produits industriels- alcool
T.I.A.C = Toxi-infection Alimentaire Collective
2/DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
la démarche diagnostique en toxicologie comporte certaines particularités la plus importante est que l'intoxication est un phénomène dynamique soit que le toxique se distribue et s'élimine selon des règles toxicocinetique soit que son action au niveau des organes cibles est retardée. le réel danger est de sous-estimer la gravite réelle de l'intoxication. La prise en charge d'une intoxication aiguë comporte quatre étapes :
- réanimer et stabiliser le patient
- obtenir un diagnostic en fonction des données épidémiologiques, des circonstances, du toxique, des symptômes, des résultats des examens para cliniques et de l'analyse toxicologique.
- évaluer la gravité en fonction des symptômes, de la nature du toxique, du terrain et des concentrations plasmatiques.
- juger de la nécessité, en dehors du traitement stabilisateur et symptomatique, d'un traitement spécifique, évacuateur (décontamination), épurateur ou antidotique. Déterminer, si nécessaire, les mesures préventives.
Devant toute suspicion d'intoxication, il faut.
Rechercher dans un premier temps une défaillance grave des fonctions vitales, Répondre par un traitement symptomatique
2-1 /interrogatoire
ï interrogatoire minutieux de l'intoxiqué(e). ordonnance, « lettre d'adieu »
ï de l'entourage. témoins ?
ï de la cause de l'intoxication. récupérer les emballages
ï des circonstances. préciser la voie de pénétration du produit
ï de l'heure de la prise, quantité supposée ingérée
ï chronologie des symptômes et symptômes initiaux,
ï des éventuelles complications,
ï notion de prise d'alcool associée.
ï l'interrogatoire doit répondre aux questions suivantes :
ï qui est intoxiqué ?
ï avec quoi et combien ?
ï où, quand et comment est survenue l'intoxication.
ï âge, sexe. éléments pronostiques et décisionnels
ï médecin. curares, potassium, barbituriques rapides, formes iv,
ï pharmacien, dentiste, chimiste. cyanure, arsenic,
ï vétérinaire. euthanasiant.
ï contexte de survenue
ï cadrer les circonstances
ï tentatives de suicide.
ï 90 % des intoxications de l'adulte,
ï plus fréquentes chez les femmes (60%),
ï médicaments en cause dans 85% des cas.
ï intoxications accidentelles domestiques :
ï 95 % des intoxications chez l'enfant,
ï cause souvent évidente si intoxication en présence de témoins,
ï chez l'adulte. ingestion fréquente d'un produit transvasé ou déconditionné, exposition lors d'une mauvaise manipulation.
ï intoxications professionnelles.
ï plus rares, manipulation ou exposition à un toxique connu sur le lieu du travail.
ï diagnostic basé sur le contexte, les antécédents, des traces d'injections, la symptomatologie
ï erreurs thérapeutiques ou surdosages médicamenteux.
ï enfants et personnes âgées surtout. risques d'être méconnues.
ï intoxications criminelles.
ï autres éléments utiles.
ï intoxication collective.
ï dues à ingestion toxiques
ï dues à une inhalation d'un gaz toxique (Co).
ï lieu de survenue.
2-2/clinique et démarche en urgence
Ingestion volontaire ou accidentelle d'un toxique avec examen clinique normal
ï Il s'agit, par exemple, du cas d'un enfant retrouvé assis au milieu de boîtes de médicaments ou d'un adulte prenant devant témoins un produit et qui est amené immédiatement aux urgences.
ï En urgence, la certitude de l'intoxication n'est pas nécessaire, la seule suspicion d'intoxication suffit au raisonnement. Le raisonnement toxicologique en urgence s'effectue sur quelques critères simples à savoir :
· la nature des produits ;
ï le délai depuis l'ingestion.
ï Toutefois, avant de se pencher sur le raisonnement toxicologique, il faut avoir examiné le patient. Un examen clinique normal en toxicologie d'urgence signifie que le patient est non seulement conscient mais aussi cohérent dans ses propos, qu'il bouge les quatre membres. La fréquence et l'auscultation pulmonaire sont normales. Il n'y a pas de cyanose. Le pouls, la tension sont normaux, il n'y a pas de marbrure. Il n'y a pas de point d'appel abdominal. La température est normale. L'électrocardiogramme(ECG), réalisé immédiatement, est normal
ï Démarche en urgence
ï Un produit étant suspecté, l'appel au centre antipoison permet de définir :
ï les points d'impact du toxique et donc les paramètres à surveiller qui peuvent être cliniques ou biologiques. En effet, pour certains toxiques, tels que le paracétamol ou les anti vitamines K, l'examen clinique initial est normal, le tableau de l'intoxication est biologique ;
ï l'intensité des troubles potentiels qui guide l'indication d'une hospitalisation, voire d'une admission directe en milieu de soins intensifs (ex. intoxication par la chloroquine ou d'autres cardiotropes) ou en chirurgie (ingestion d'acides ou de bases fortes).L'administration d'une dose unique de charbon activé est indiquée en respectant ces contre-indications classiques devant l'ingestion :
ï d'un produit toxique ;
ï à dose toxique ;
ï avec un délai d'ingestion inférieur à 1 heure. L'administration de dose répétée de charbon activé est discutée devant les intoxications par :
ï quinine ou quinidine ;
ï toutes les formes à libération prolongée ;
ï Les indications du lavage gastrique sont maintenant extrêmement limitées et clairement définies. Il s'agit des intoxications par les produits non adsorbés par le charbon activé, c'est-à dire:
ï les alcools (éthanol, méthanol, éthylène glycol), dans l'heure qui suit l'ingestion ; Point important Si la personne intoxiquée est encore asymptomatique, les indications de décontamination, le plus souvent digestive, s'imposent d'emblé.
Présence de symptômes et prise de toxiques définis
Il s'agit, par exemple, d'un malade retrouvé somnolent ou comateux avec des boîtes de médicaments à côté de lui. La première question que soulève cet examen initial est de savoir si les symptômes présentés par le malade nécessitent un traitement d'urgence. En d'autres termes de savoir s'il existe une défaillance d'organe. Il est en effet fondamental de bien concevoir que c'est l'amélioration du traitement symptomatique qui a permis d'améliorer le pronostic de nombreuses intoxications (ex. insuffisance respiratoire aiguë des comas toxiques, collapsus cardiovasculaires toxiques). L'adage américain dit :
« Traite le patient avant de traiter le poison ». Il faut connaître les situations où existe un risque vital immédiat afin d'en faire rapidement le diagnostic et de corriger sans tarder cette ou ces défaillances vitales.
Connaître un toxique permet d'évaluer les points d'impact du toxique, les risques encourus par le patient et de définir les éléments de surveillance grâce à un appel auprès du centre antipoison. Cependant, pour que cet appel soit le plus constructif possible, il faut que le médecin qui appelle ait réalisé au préalable un examen clinique complet de son patient ainsi qu'un ECG. Cet examen clinique détermine s'il existe une adéquation entre les produits toxiques suspectés et les symptômes présentés par le patient. Il faut en effet savoir si les produits suspectés expliquent à eux seuls la totalité du tableau clinique. Une réponse négative conduit à poser deux questions :
· l'intoxication est-elle réelle. Devant toute suspicion d'intoxication, il convient de garder présent à l'esprit les diagnostics différentiels que les symptômes présentés par le patient peuvent évoquer. Dans la mesure où bon nombre d'intoxications évoluent favorablement sous traitement symptomatique, cette situation nécessite une grande vigilance vis-à-vis des diagnostics différentiels que l'on peut opposer aux étiologies toxiques. En effet, les pathologies sont nombreuses où des traitements spécifiques sont nécessaires (ex. comas métaboliques, endocriniens, infectieux, choc septique, etc.
· quels sont les autres toxiques qui peuvent expliquer ces symptômes? Le corollaire d'une réponse positive à cette question est de savoir quels risques nouveaux font alors apparaître ces produits associés. Les fonctions vitales étant assurées, l'intérêt d'une décontamination peut être discuté. Les indications des antidotes pourront être posées Il ne faut pas sous-estimer l'intérêt de ceux-ci en urgence. Bien conduits, ils facilitent très souvent la réanimation symptomatique.
L'augmentation de l'élimination du toxique pourra être obtenue par une diurèse provoquée ou par une épuration extrarénale qui n'intéresse pas les intoxications les plus fréquentes mais uniquement des intoxications rares ou très limitées.
Le diagnostic toxicologique pourra être étayé par une analyse toxicologique en urgence. L'intérêt de l'analyse toxicologique en urgence dépasse d'ailleurs le simple cadre diagnostique (cf. infra« L'analyse toxicologique en urgence »).
Patient symptomatique, étiologie toxique suspectée mais sans orientation initiale
Il s'agit par exemple d'un sujet retrouvé comateux dans une chambre d'hôtel, dans la nature, ou d'une intoxication dite « de poubelle » de l'enfant. Le premier problème est encore de vérifier l'absence de détresse vitale qui nécessiterait un traitement immédiat. Dans cette situation, il ne faut pas oublier que si l'interrogatoire du patient ou de son entourage sont impossibles, un examen clinique soigneux et répété, l'analyse critique des examens biologiques de routine apportent des informations qui, à elles seules, orientent le diagnostic. Il faut alors préciser, par l'examen clinique initial, le syndrome toxique, le « toxidrome »dans lequel se situe cette suspicion d'intoxication (ex.
Encéphalopathie, coma, hallucinations, état de mal convulsif).L'examen clinique et les examens para cliniques rechercheront progressivement, au sein du tableau clinique et biologique, les éléments discriminants .Les fonctions vitales étant assurées, l'indication d'une décontamination peut être discutée. Devant une intoxication symptomatique, si les symptômes sont compatibles avec le diagnostic suspecté, la certitude diagnostique n'est pas nécessaire à la mise en route des traitements spécifiques par antidotes .L'indication d'une épuration extrarénale n'est discutée que devant des troubles métaboliques sévères. Le diagnostic peut être confirmé par une analyse toxicologique.
Conduite à tenir en fonction du tableau clinique initial Conduite à tenir devant UN coma présumé toxique
Devant un tel coma, il faut simultanément :
· évaluer sa profondeur par la mesure du score de Glasgow ;
· trouver son étiologie ;
· rechercher des complications qui peuvent être :
Communes à tous les états comateux.
propres à l'étiologie suspectée.
Évaluation de la profondeur
La profondeur du coma permet d'évaluer le risque immédiat de survenue d'une insuffisance respiratoire.
L'énorme valeur d'orientation diagnostique de l'examen clinique doit être reconnue. Il ne faut jamais oublier que :
· hormis le monoxyde de carbone et l'hypoglycémie, les comas toxiques ne s'accompagnent jamais de signes de localisation. Leur existence doit faire suspecter une cause neurologique et impose l'examen tomodensitométrique en urgence.
· les comas toxiques peuvent être fébriles (pneumopathies d'inhalation) mais il n'existe jamais de syndrome méningé. Au moindre doute, une ponction lombaire doit être réalisée.
· devant une suspicion de coma toxique, les examens toxicologiques les plus importants à obtenir en urgence sont en fait les examens biologiques. glycémie, ionogramme sanguin, calcémie, hémogramme, taux de prothrombine, gaz du sang, créatininémie.
Conduite à tenir devant un coma présumé toxique avec collapsus cardiovasculaire
L'association d'un collapsus à un coma est une situation fréquemment rencontrée en toxicologie et de haute gravité. La démarche diagnostique et thérapeutique lors de la découverte d'un coma présumé toxique avec collapsus est la suivante.
Mise en route sans délai du traitement symptomatique
Sa primauté doit être soulignée. Il associe :
· la mise immédiate sous oxygène au masque, voire l'intubation et la ventilation assistée même si le coma n'est pas profond ;
· la pose de deux abords veineux de bonne qualité. La réanimation de ces états commence toujours par un remplissage vasculaire ;
· la pose d'une sonde urinaire. l'évacuation du globe vésical permet de débuter la surveillance horaire de la diurèse.
Orientation étiologique et traitement adapté au mécanisme et à la cause du collapsus
Les caractéristiques cliniques du coma, la prise de la température et l'ECG permettent de répondre au problème de l'étiologie et du traitement spécifique de ce coma avec collapsus.
Selon la température
En cas de collapsus hypotherme, pour que le collapsus puisse être rattaché à l'hypothermie, il faut que celle-ci soit franche, c'est-à-dire inférieure à 32 °C, pouvant atteindre 28 °C. La fréquence cardiaque n'est alors jamais accélérée. Le collapsus hypotherme reconnaît un traitement symptomatique bien codifié. L'hypothermie est une complication non spécifique des comas toxiques.
En l'absence d'hypothermie. l'attention doit se porter sur l'ECG.
QRS larges supérieurs ou égaux à 0,10 s. L'élargissement des
complexes QRS associé à des troubles de repolarisation, ondes T plates, QT allongé, doit faire évoquer une intoxication par produits à effet stabilisant de membrane. De très nombreux produits ont un tel effet Le pronostic vital est constamment engagé lorsque la durée des complexes QRS est supérieure ou égale à 0,16 s. Devant des complexes QRS larges, supérieurs ou égaux à 0,16 s, le traitement fait appel de première intention aux sels de sodium hypertoniques. bicarbonate ou lactate de sodium molaire. En l'absence d'efficacité des sels de sodium molaire, il faut avoir recours aux catécholamines et une étude hémodynamique est nécessaire. Dans les formes majeures, il faut savoir discuter
l'indication d'une assistance circulatoire périphérique.
QRS fins à l'ECG inférieurs à 0,10 s. Il existe des causes non spécifiques de collapsus au cours des comas toxiques. Leur diagnostic est habituellement facile pour peu que ces étiologies soient évoquées (mise à part l'hypothermie) :
· choc septique précoce accompagnant une pneumopathie d'inhalation. Les hémocultures à l'admission sont positives ;
· choc hypovolémique accompagnant une rhabdomyolyse étendue, cliniquement évidente .Au sein des causes toxiques, de première intention, on évoquera une intoxication par le méprobamate. Les phénothiazines sont une cause de collapsus. Un collapsus peut être observé à la phase précoce d'une inhalation de fumées d'incendie. Il témoigne d'une intoxication cyanhydrique sévère associée à l'intoxication oxycarbonée. Les patients ont toujours un trouble de conscience et sont couverts de suies. Outre l'intubation et la ventilation contrôlée en oxygène pur, le traitement fait appel à l'hydroxocobalamine administrée par voie intraveineuse à la dose de 5 g en 15 minutes éventuellement renouvelée. Les opiacés ont un effet vasodilatateur à l'origine d'une hypovolémie relative à laquelle sont toujours associés myosis, sédation et bradypnée.
Coma, collapsus et bradycardie
L'hypothermie est bien sûr évoquée de première intention, ainsi que les opioïdes et plus particulièrement l'héroïne ou la morphine en raison de leur effet vagal.
L'association d'un collapsus, d'une bradycardie et d'un coma doit faire évoquer la prise associée de psychotropes et de b -bloquants ou d'inhibiteurs calciques. Les b-bloquants lipophiles comme le propranolol peuvent être responsables du coma.
Coma et troubles du rythme ventriculaire
Au cours des intoxications par les a stabilisant de membrane associé à la
Tachycardie sinusale anti cholinergique d'une véritable tachycardie ventriculaire. Les torsades de pointes peuvent aussi être observées.
Coma, collapsus et acidose métabolique
Lorsque l'acidose lactique est intense, certaines étiologies particulières peuvent être évoquées de première intention :
· intoxication par des produits tels que les antitussifs comme le clobutinol qui sont à l'origine d'états de mal convulsif ; certains raticides contiennent de la chloralose ou de la crimidine ;
· intoxication par les cyanures chez une victime d'incendie. Une lactacidémie supérieure ou égale à 10 m mol/l est un signe sensible et spécifique d'intoxication cyanhydrique associée à une intoxication oxycarbonée ;
· acidose lactique compliquant un traitement par metformine .Si les lactates ne sont pas très élevés et n'expliquent pas à eux seuls le trou anionique, il faut savoir évoquer une forme grave d'intoxication par l'éthylène glycol ou le méthanol.
Conduite à tenir devant un coma avec acidose métabolique
Cette situation de haute gravité nécessite une démarche diagnostique systématisée d'autant que l'orientation diagnostique initiale fait défaut. Dans l'immédiat, l'existence d'un trouble de la vigilance doit faire discuter l'indication d'une intubation trachéale et d'une ventilation assistée. Cette situation nécessite la mise en place d'un abord veineux et d'un sondage
Urinaire qui doivent être rapidement réalisés. La recherche de corps cétoniques sur échantillon capillaire ou urinaire élimine une acidocétose diabétique.
Les ionogrammes sanguin et urinaire, les gaz du sang, la créatininémie, les CPK précisent le cadre séméiologique dans lequel on se situe.
Le calcul du trou anionique. (Na + K) - (Cl + HCO3) permet de distinguer deux grandes situations selon sa valeur à l'admission.
Acidose métabolique avec trou anionique augmenté. supérieur à 18 m mol/l
L'acidose métabolique peut être expliquée :
· soit par une hyperproduction endogène d'acides ;
· soit par une gêne à l'élimination rénale des acides.
C'est la mesure de la lactacidémie qui donne la clé du raisonnement. Il convient de distinguer les hyperlactacidémies sans acidose vraie de l'acidose lactique où l'augmentation de la lactacidémie est telle qu'elle dépasse les capacités de compensation de l'organisme et met en jeu le pronostic vital. L'intoxication pure par le monoxyde de carbone ou l'éthanol est une cause fréquente d'hyperlactacidémie mais très rare d'acidose lactique alors que le cyanure est une cause fréquente d'acidose lactique. Si le trou anionique est expliqué par l'élévation des lactates, il s'agit d'une acidose lactique dont les principales causes sont illustrées ci-dessous. Il convient de remarquer que s'il existe des causes proprement toxicologiques d'acidose lactique, les causes non toxiques peuvent aussi s'observer chez l'intoxiqué. Si le trou anionique n'est pas expliqué par la lactacidémie :les étiologies dans ce groupe sont indiquées ci-après. Il faut
Rapidement éliminer une acidocétose diabétique et une insuffisance rénale organique. Si l'acidose métabolique est au premier plan de l'intoxication
salicylée, il s'agit d'une intoxication de haute gravité. Devant une acidose métabolique à trou anionique augmenté, non expliquée par les lactates, il faut, de principe et sans aucun délai, évoquer les intoxications par le méthanol et l'éthylène glycol. L'extrême gravité de ces intoxications rares en évolution
spontanée doit être soulignée. Devant la moindre suspicion d'intoxication par l'éthylène glycol ou méthanol, il faut administrer, dès l'admission, un inhibiteur métabolique (éthanol ou mieux fomépizole pour l'éthylène glycol et le méthanol).
Acidose métabolique sans augmentation du trou anionique (trou anionique inférieur à 18 m mol/l)
Il s'agit d'une acidose hyperchlorémique qui peut résulter de perte de bicarbonate par diarrhées abondantes quelle qu'en soit la cause. Il existe des causes rénales de pertes de bicarbonate, mais celles-ci sont rares et ne sont pas une cause usuelle de coma. L'ingestion de fortes doses de chlorure d'ammonium peut provoquer une acidose hyperchlorémique d'apport.
Causes fréquentes d'acidoses lactiques
· Collapsus cardiovasculaire.
· Convulsions généralisées et répétées.
· Intoxication grave par le paracétamol (avant la phase
· Propylène glycol.
· Effets secondaires des traitements antirétroviraux.
· Insuffisance hépatocellulaire.
Conduite à tenir devant des convulsions toxiques
Les toxiques fréquemment rencontrés à l'origine de convulsions méritent d'être individualisés pour des raisons diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques.
La survenue de convulsions oriente d'emblée vers certaines étiologies.
Les convulsions toxiques sont souvent répétées et parfois à l'origine d'un état de mal convulsif. Chez un patient non intubé, la survenue d'une anoxie cérébrale n'est pas exceptionnelle, ces toxiques engagent le pronostic vital.
Le traitement symptomatique vise à limiter les conséquences systémiques des convulsions répétées. Il repose avant tout sur une parfaite oxygénation des patients. De plus, certaines intoxications possèdent un traitement spécifique. Leur intérêt ne doit pas être sous-estimé car ces traitements peuvent faciliter
L'arrêt des convulsions soit par un effet direct (ex. vitamine B6et isoniazide), soit par un effet indirect (ex. correction des troubles hémodynamiques induits par les antidépresseurs, la chloroquine). Il faut rappeler que la prise concomitante de benzodiazépines et d'un toxique convulsivant contre-indique l'utilisation du flumazénil, antagoniste des benzodiazépines, au risque de voir apparaître un état de mal convulsif.
Conséquences systémiques des convulsions répétées
Les convulsions toxiques sont généralisées. Elles entraînent une hypoventilation alvéolaire source d'hypoxémie et d'hypercapnie. Parallèlement, les mouvements convulsifs provoquent une acidose lactique. Aussi les convulsions répétées sont-elles rapidement à l'origine d'une acidose mixte, métabolique et respiratoire et d'une hypoxie. En présence d'un toxique convulsivant, tous ces facteurs concourent à la répétition des convulsions d'autant que, très souvent, s'y associe une toxicité cardiovasculaire (ex. antidépresseurs). L'arrêt cardiaque est
Souvent le mode de résolution d'un état de mal épileptique toxique évoluant sans traitement. La survenue d'une convulsion, même isolée, représente une indication impérative à une surveillance en milieu de soins intensifs. Il n'existe pas de traitement ayant montré son efficacité dans la prévention de nouvelles convulsions. Aussi le traitement est-il celui des crises. Des convulsions répétées
Imposent l'intubation et la ventilation assistée. Une élévation du taux sérique des CPK est fréquemment observée au décours de convulsions répétées
Toxiques fréquemment rencontrés à l'origine de convulsions
· Hypoglycémies toxiques.
· Anti cholinergiques.
· Antidépresseurs tri- ou tétra cycliques.
· Salicylés (chez l'enfant).
· Antitussifs (clobutinol).
· Monoxyde de carbone.
· Sevrages en benzodiazépines.
· Intoxication à l'eau des potomanes
Conduite à tenir devant une encéphalopathie myoclonique
Les encéphalopathies myocloniques réalisent un cadre diagnostique et
· diagnostique car les causes sont limitées, la présence de myoclonies a une grande valeur d'orientation étiologique :C syndrome sérotoninergique. Il résulte soit d'un effet secondaire soit d'une intoxication aiguë par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Les myoclonies font partie des critères diagnostiques
- surdosage au lithium chez un patient traité ;
- présence de chloralose et crimidine qui sont des rodenticides
les accès myocloniques sont provoqués par la moindre stimulation. La détection urinaire des toxiques est possible ;
- anoxie cérébrale au décours d'un arrêt cardiaque ou respiratoire
- syndromes de sevrage à l'alcool, aux benzodiazépines et au méprobamate qui peuvent s'accompagner de myoclonies. Il s'agit de manifestations d'apparition tardive au cours du sevrage ;
· thérapeutique. Les encéphalopathies myocloniques se singularisent par leur durée. Elles causent des complications qui s'installent à bas bruit. troubles hydro électrolytiques à type de déshydratation extracellulaire, encombrement bronchique et broncho-pneumopathie de surinfection.
Conduite à tenir devant une fièvre maligne toxique
Le développement des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, l'accroissement de la consommation de la cocaïne, de l'ecstasy et de la métamphétamine ont remis les fièvres toxiques dans le phare de l'actualité. La fièvre est à la fois un symptôme évocateur de certaines étiologies particulières mais aussi de complications fréquemment observées.
En cas d'étiologies particulières
À la suite de l'ingestion d'hormones thyroïdiennes, la symptomatologie peut apparaître après un intervalle libre de plusieurs jours. Devant toute fièvre apparaissant chez un patient traité par neuroleptique, il faut évoquer un syndrome malin des neuroleptiques. L'hypertonie est fréquente, l'atteinte musculaire est objectivée par l'augmentation du taux sérique des enzymes
Musculaires (aspartate aminotransférase [ASAT], créatines phosphokinases [CPK]). Le syndrome malin des neuroleptiques doit être évoqué de première intention car il possède un traitement spécifique très efficace. le dantrolène. Cependant, la pratique quotidienne montre que le plus souvent c'est une infection qui se cache derrière la fièvre sous neuroleptiques. Devant la fièvre d'un syndrome sérotoninergique, des traitements spécifiques sont proposés. Lors d'une toxicomanie à l'héroïne par voie veineuse, il ne faut jamais accepter le diagnostic de « poussière » porté par le toxicomane pour expliquer une fièvre au décours d'une injection intraveineuse, mais toujours rechercher une cause infectieuse à cet état fébrile.
Conduite à tenir devant une rhabdomyolyse
Les rhabdomyolyses peuvent s'observer dans différentes circonstances :
· il peut s'agir d'une rhabdomyolyse de posture, complication non spécifique d'un coma toxique. Une pneumopathie d'inhalation est très souvent associée ;
· les convulsions, lorsqu'elles sont répétées, entraînent souvent une
rhabdomyolyse diffuse. Un toxique convulsivant doit être suspecté chaque fois que les CPK sériques ont un taux élevé à l'admission alors même que la prise de toxique est récente ;
· une toxicité musculaire directe a été observée pour certains toxiques. Le plus typique est l'intoxication par la paraphénylène-diamine utilisée comme agent de teinture dans le Maghreb et dont l'ingestion, même accidentelle, provoque
Une rhabdomyolyse faciotronculaire caractéristique. Le pronostic dépend de l'insuffisance respiratoire due à l'oedème massif du cou, comprimant les voies aériennes en l'absence d'intubation, puis de l'insuffisance rénale prolongée liée à la rhabdomyolyse et enfin d'une éventuelle myocardite toxique. Une toxicité musculaire a aussi été rapportée à la cocaïne, aux statines et à la loxapine en effet secondaire. Devant un syndrome des loges, la seule possibilité thérapeutique
est représentée par une aponévrotomie de décharge en urgence chaque fois qu'il existe un syndrome compressif vasculaire artériel. La mesure de la pression dans les loges musculaires n'est pas de pratique courante. L'indication opératoire
est posée chaque fois qu'il existe des loges musculaires dures, tendues d'autant qu'il existe, en aval, une diminution de la chaleur et de la coloration du segment de membre. L'indication devient impérieuse lorsque l'examen bilatéral comparatif montre que le pouls distal est aboli ou faiblement perçu. Le doppler vasculaire peut aider au diagnostic, il ne doit pas retarder un geste chirurgical urgent. Les rhabdomyolyses, lorsqu'elles sont étendues, peuvent s'accompagner d'un syndrome systémique qui associe une hypotension, une insuffisance rénale d'abord fonctionnelle puis organique, une acidose métabolique et une hyperkaliémie. Il faut insister sur le fait qu'une correction rapide de l'hypovolémie par une réhydratation précoce et une alcalinisation permettent souvent d'éviter le passage en anurie. Cela nécessite une surveillance très étroite de la diurèse car les volumes perfusés sont souvent importants. Dans les premières heures qui suivent la découverte du patient, le problème rénal des rhabdomyolyses est en fait un problème pré rénal
2-3/L'examen clinique
ï Parfois aucun ne signe.
ï Origine vasoplégique.
ï Carbamates, antihypertenseurs, opiacés.
ï Origine métabolique.
ï Acidose, hypothermie, troubles ioniques.
ï Pertes volémiques.
ï Diarrhées (cf. toxiques/troubles digestifs, colchicine), hémorragie digestive
ï Origine septique.
ï Origine cardiogénique par atteinte directe de la fonction myocardique.
ï Carbamates, bétabloquant, chloroquine, anti arythmiques. antidépresseurs tricycliques, barbituriques.
ï Manifestations cardio-circulatoires. HTA et TDR
ï Cocaïne, amphétamines, Ecstasy, Théophylline, hormones thyroïdiennes.
ï Anticholinestérasiques, bétabloquant, anti arythmiques classe 1, inhibiteurs calciques, digitaliques.
ï antidépresseurs tricycliques, Théophylline, trichloréthylène, digitaliques, Cocaïne (douleur thoracique), amphétamines.
ï Manifestations rénale. diurèse
ï Recherche d'une rétention aiguë des urines.
ï Psychotropes dont neuroleptiques.
ï Insuffisance rénale fonctionnelle
ï Néphrotoxicité directe
ï Métaux lourds,
ï Éthylène glycol,
2-4/para clinique:
ï systématique, Dc, Pc, Ttc.
ï Recherche d'un effet stabilisant de membranes
- Aplatissement des ondes T,
- Allongement de l'espace QT,
- Puis stade ultime élargissement QRS > 0.10 avec perturbations hémodynamiques
ï anti arythmiques classe 1,
ï antidépresseurs tricycliques,
ï Barbiturique ultra rapide
ï QRS fin et collapsus associé
- Si acidose, calcul du trou anionique :
- [Na + K] - [Cl + HCO3] # 16 #177; 4
- si élevé. lactatémie
ï Ionogramme sanguin
- Hypokaliémie. chloroquine, théophylline, diurétiques hypokaliémants,
- Hyperkaliémie. digitaliques, / insuffisance rénale, diurétiques hyperkaliémants,
- Natrémie. état d'hydratation
- Hypercalcémie. vitamines A et D, sels de calcium
- Hypocalcémie. acides fluorhydriques (détachants), fluorure
- Acidose métabolique + trou anionique élevé + lactatémie N
- = Production exogène d'acide
- Méthanol. acide formique
- Éthylène glycol. acide glycolique
- Acidose métabolique + trou anionique élevé + lactatémie élevée
- Intoxication aux cyanures,
- cyanose gris ardoisée. nitrites, chlorates, sulfones
ï Urée créatininémie
- Recherche d'une insuffisance rénale
- Indication de dialyse (lithium)
- Insuline, Antidiabétiques oraux
- Hyperglycémie. réaction adrénergique
ï Hémostase et coagulation
- complications (hépatites, CIVD)
- effets du toxique (antivitaminiques K, venins de serpents)
ï Radio pulmonaire
- Recherche de complications
- OAP lésionnel ou cardiogénique
- Cliché de référence
- Identifications du toxique en visualisant des opacités.
- Métaux lourds (arsenic),
- Tétrachlorure de carbone,
- Emballage de toxique (bodypacker),
- Cps de potassium
- les autres examens paracliniques
- Diagnostic différentiel. coma toxique vs état de mal convulsif,
- Rythmes parfois types du toxique ingéré
ï endoscopie digestive.
- en cas d'ingestion de produits caustiques ou corrosifs
- => établir l'importance des lésions
2-5/toxicologie
Le bilan toxicologique ne peut donner un diagnostic spécifique ni détecter toute
Intoxication chez tous les patients, mais peut confirmer ou infirmer une suspicion anamnestique ou clinique. Des dosages qualitatifs sont suffisants mais des dosages quantitatifs sont surtout importants pour les substances suivantes :
-Éthanol, méthanol, éthylène-glycol.
-Lithium, fer, plomb, arsenic, mercure.
-Salicylés, paracétamol (acétaminophène).
ü Intérêt diagnostic et pronostic
ü Étude qualitative et quantitative
Analyse toxicologique en urgence
La demande, en urgence, par un clinicien, d'une analyse toxicologique essaie de répondre aux trois ordres de préoccupation que sont le diagnostic, le pronostic et le traitement des intoxications. Le problème du clinicien est donc l'interprétation
du résultat rendu par le biologiste.
De nombreuses molécules ou familles de composés peuvent être détectées dans les laboratoires d'urgence. Cependant, avant de se lancer dans des analyses toxicologiques d'autant plus longues, coûteuses et infructueuses que les renseignements cliniques d'orientation manqueront, il n'est peut-être pas inutile
· qu'il est toujours possible de prélever, à l'arrivée du patient, quelques millilitres de sang sur tube avec anticoagulant (jamais un tube sec) et quelques dizaines de millilitres d'urine .
· qu'il est souvent possible de se donner un temps pour réunir les informations suffisantes sur les circonstances de l'intoxication lorsque celles-ci manquent .
· qu'à l'admission, ce sont les effets biologiques du toxique dont la mesure est primordiale. Chaque fois qu'un toxique est à même de perturber gravement le milieu intérieur, l'intérêt de l'analyse biologique en urgence prime sur l'analyse toxicologique. À notre avis, l'analyse toxicologique à but diagnostique représente non pas le point de départ du raisonnement clinique mais le terme ultime de la démarche qui confirme ou infirme le diagnostic suspecté par le clinicien. L'analyse toxicologique occupe donc une position clé dans le raisonnement clinique ; identifiant la molécule toxique dans l'organisme du patient, elle doit apporter une preuve qui souffre le moins de discussion possible. Cela explique les exigences que doit avoir le clinicien vis-à-vis de la spécificité de la méthode utilisée par le biologiste pour répondre à la question posée. De plus, en raison de l'existence des relations dose-effet, les méthodes analytiques donnant un résultat quantitatif doivent être privilégiées par rapport aux méthodes de simple détection. Un dosage pondéral possède, pour le clinicien, l'intérêt de savoir si l'intensité des symptômes est en relation avec la concentration mesurée du toxique. Ces relations ont été établies pour de nombreux toxiques fréquemment rencontrés. L'existence d'une discordance doit faire rechercher d'autres toxiques, ce qui n'est pas sans conséquence
Dans le cas de la chloroquine et de l'aspirine, il existe une bonne corrélation entre la concentration sanguine du toxique et la gravité de l'intoxication mais en aucun cas un traitement ne saurait être retardé par l'attente du résultat. Dans le cas du paracétamol, le dosage interprété en fonction du délai entre l'ingestion et l'heure du prélèvement permet de prévoir et de prévenir l'atteinte hépatique à une phase précoce de l'intoxication où la clinique et la biologie sont encore normales. Pour les antidépresseurs tricycliques, il n'existe pas de relation étroite entre le taux plasmatique du toxique et la gravité de l'intoxication. Une concentration plasmatique fréquemment observée au cours d'intoxications graves est de l'ordre de 1 mg/l (3 umol/l pour les antidépresseurs tricycliques). Ce résultat ne saurait retarder le traitement que nécessite l'état du patient.
· le traitement symptomatique. En aucun cas ses indications ne sont discutées sur les résultats de l'analyse toxicologique. L'analyse biologique est la seule qui puisse en guider les composantes ;
· les traitements spécifiques, tels les antagonistes, les chélateurs. Devant une intoxication symptomatique et si les symptômes présentés par le patient sont compatibles avec le toxique suspecté, les dosages ne sont pas utiles à la prescription initiale du traitement spécifique. En revanche, l'analyse
toxicologique permet de surveiller secondairement l'efficacité du traitement.
3/conduite thérapeutique
- Prise en charge thérapeutique. orientation du malade
ï pas d'hospitalisation systématique
- chez l'enfant en particulier. toxique à risque mineurs et dose ingérée souvent faible
- En cas de doute ; appel du centre antipoison => renseignements adéquats.
ï si intoxication volontaire, hospitalisation quasi obligatoire
- en raison de leur gravité potentielle (liée à la dose importante souvent ingérée),
En raison du contexte avec possibilité de récidive immédiate
-Prise en charge thérapeutique. prise en charge initiale
- le traitement symptomatique,
- le monitoring des paramètres vitaux si nécessaire
ï fréquence respiratoire,
ï fréquence cardiaque,
ï pression artérielle,
ï #177; SpO2 et diurèse).
- la réalisation du bilan initial
ï examens biologiques,
ï analyse toxicologique si nécessaire.
- en cas de coma d'étiologie non certaine, 3 traitements peuvent être indiqués en urgence (à titre thérapeutique #177; diagnostique).
ï injection de glucose,
ï injection de flumazénil,
ï injection de naloxone
- Prise en charge thérapeutique. le traitement ultérieur
ï Il comporte classiquement 4 volets.
3-1/traitement symptomatiques
Défaillance neurologique. protéger et agir de manière adaptée
ï PLS ou position demi-assise,
ï libération des voies aériennes supérieures,
ï Aspiration oro-trachéo-bronchique,
ï Réchauffement prudent,
ï Ventilation mécanique et sédation,
ï Resucrage G30 %,
Antidote. naloxone, flumazénil
Défaillance cardio-circulatoire. protéger et agir de manière
ï RCP de base, puis spécifique,
ï Épreuve de remplissage par macromolécules,
ï Utilisation d'amines pressives (adrénaline),
ï Utilisation d'anti cholinergique (atropine),
ï Utilisation d'un antitoxique spécifique (lactate, vit B12. )
ï Utilisation d'un anti arythmique et ou entrainement électro-systolique externe
Défaillance respiratoire. protéger et agir de manière adaptée
ï Libération des Voies Aériennes Supérieures,
ï Position demi-assise,
ï Ventilation BAVU,
ï Ventilation mécanique,
ï Ventilation contrôlée,
ï Antidote. naloxone, flumazénil.
Défaillance thermique. protéger et agir de manière adaptée
3-2/traitement évacuateur
Les vomissements provoqués par le sirop d'ipéca.
Les vomissements provoqués sont licites dans l'heure suivant une ingestion de produits à fort potentiel toxique. Le sirop d'Ipéca est préconisé. Il doit être administré par un médecin. Il ne doit pas être intégré dans les pharmacies familiales mais dans la trousse du médecin de famille, des SMUR et des Services d'Urgences Hospitalières. La posologie du sirop d'Ipéca est. de 6 à 9 mois, 5 ml ; de 9 à 12 mois, 10 ml ; de 1 à 12 ans, 15 ml ; au dessus de 12 ans, 30 ml. La dose doit être répétée une fois si aucun vomissement n'est survenu 20 minutes après l'ingestion. L'inconvénient de cette méthode est de retarder l'administration du charbon activé. Dans la circonstance exceptionnelle où un patient est examiné immédiatement après l'ingestion d'une substance hautement toxique, l'injection d'apomorphine est recommandée.
Contre-indications aux vomissements :
- troubles de la conscience
- ingestion de produit corrosif
- ingestion de produit convulsivant
- ingestion de produit très fluide (solvant. ).
Les avantages et les risques du lavage gastrique ont été récemment réévalués de manière critique. Son utilité en routine est mise en doute .L'aspiration du contenu gastrique doit systématiquement précéder L'administration de charbon activé si celui-ci est instillé par une sonde. L'intérêt d'y associer un lavage de plusieurs litres doit être évalué individuellement. En règle générale, le lavage ne doit être pratiqué que s'il a des chances de retirer des quantités significatives d'un produit dangereux. Il faut évaluer si le même effet ne peut pas être obtenu par l'administration de charbon activé adsorbant seul. Il est difficile de définir une règle générale quant au délai utile. certaines drogues ont une absorption gastrique rapide (30 à 60 minutes pour la nicotine ou la strychnine par exemple) ; d'autres, par un effet intrinsèque (atropiniques, tricycliques, phénothiazines, opiacés), retardent la vidange gastrique et le lavage peut garder une certaine efficacité plus longtemps après l'ingestion. Pour certaines substances, l'absorption est théoriquement rapide, mais peut être limitée par la solubilité et la formation de concrétions gastriques (salicylés, barbituriques, méprobamate). Le lavage gastrique plus d'une heure après l'ingestion est généralement peu utile. L'ingestion de caustiques est une contre-indication formelle, tant à l'introduction d'une sonde gastrique qu'au lavage. Les ingestions d'acides fluorhydrique ou oxalique peuvent faire exception, en raison de leur toxicité systémique sévère. L'ingestion simultanée d'objets blessants ou l'existence d'une pathologie oesophagienne préalable sont d'autres contre-indications, de même que les diathèses hémorragiques.L'intubation endo-trachéale avec ballonnet gonflé est un préalable indispensable à l'insertion d'une sonde gastrique si la conscience est altérée et/ou si les réflexes pharyngés sont absents. Il faut utiliser un tube oro-gastrique large (32-40 F chez l'adulte, 16-26 F chez l'enfant) et multi perforé. Le patient est placé en décubitus latéral gauche, tête déclive, ce qui a l'avantage de collecter le contenu gastrique dans le fundus, plutôt que de favoriser le passage au travers du pylore. De surcroît, le risque d'inhalation est réduit, en cas de vomissements. Le liquide de lavage doit être instillé en quantité connue et limitée (250 à 300 ml chez l'adulte, 50 à 100 ml chez l'enfant) pour éviter de forcer le pylore. L'eau du robinet convient parfaitement chez l'adulte ; elle doit être tiédie en cas d'hypothermie. Chez l'enfant en bas âge, on préférera une solution salée à 0,45 %. Il est préférable de vidanger le liquide instillé par simple gravité, plutôt que de le ré aspiré à la seringue. Le lavage gastrique doit être poursuivi jusqu'à limpidité. Avant d'entamer le lavage, il convient toujours de préserver un échantillon de liquide gastrique pour analyse
Contre indications à l'épuration digestive dans les intoxications aiguës :
* Intoxication par caustiques, hydrocarbures, produits moussants.
* Altération de l'état de conscience (présente ou susceptible de survenir à brève échéance), sauf si le malade est intubé avec sonde à ballonnet gonflé.
* Chez le malade non intubé, toute situation comportant
- un risque d'inhalation :
- perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures
- personnes âgées dépendantes
* Age inférieur à 6 mois.
* Condition hémodynamique précaire (sauf pour le charbon activé).
* Iléus (sauf pour le lavage gastrique).
Adsorption, neutralisation ou dilution des toxiques in situ
LE Charbon ne devrait plus être utile une fois le toxique résorbé. Pourtant, Cette approche consiste à adsorber le toxique sur une matrice dans le tube digestif, ce qui réduit son absorption. La matrice la plus utilisée est le charbon activé, produit de distillation de substances organiques diverses (pulpe de bois, écorce de noix de coco, charbon, céréales. ), activé par des vapeurs d'acide fort à haute température. L'administration de charbon est surtout indiquée en cas d'ingestion endéans l'heure de quantités toxiques d'une substance carboadsorbable. On utilise la forme pulvérisée, mise en suspension dans l'eau, à raison de 50 à 100 g chez l'adulte (1 g/kg chez l'enfant), à délayer dans 4 volumes d'eau. Si un lavage gastrique a été pratiqué, cette suspension est instillée par la sonde gastrique. Bien que le charbon soit inodore et insipide, l'administration orale est plus difficile en raison de son aspect répugnant et du caractère granuleux de la suspension. Elle peut être facilitée chez l'enfant par l'addition d'édulcorants, tels le sirop de groseilles ou de chocolat (qui n'altère pas les propriétés d'adsorption du charbon), ou l'usage d'un récipient opaque et d'un gros chalumeau. Théoriquement, le l'élimination de certains produits peut être accrue en cas de cycle entérohépatique (digitaline par exemple) ou « entéro dialyse » (barbituriques par exemple). L'administration de charbon est inutile et même contre-indiquée dans les ingestions de caustiques (acides minéraux et organiques forts, alcalis). Elle est peu efficace pour les produits non hydrosolubles, les alcools, les sels (en particulier de lithium) et le fer. Les complications sont rares. Le charbon ne semble pas aggraver le pronostic des pneumopathies en cas d'inhalation. Dans quelques cas, il existe des adsorbants ou des neutralisants plus spécifiques que le charbon activé pour neutraliser ou s'opposer à la résorption des toxiques
- Substances absorbées par le charbon activé-
Administration répétée de charbon activé(« entérodialyse »)
L'entérodialyse consiste à administrer un adsorbant de manière répétée, par voie orale ou par sonde gastrique. Le principe est d'épurer toutes les sécrétions digestives des toxiques qu'elles contiennent avant leur réabsorption. L'efficacité cinétique de ce mécanisme est démontrée par la réduction de la demi-vie de substances telles que l'amitriptyline ou le phénobarbital, administrées par voie IV ou intra péritonéale. D'abord conçue pour interrompre le cycle entéro-hépatique de certaines drogues (la digitoxine par exemple), on s'est aperçu qu'elle permettait aussi une « dialyse intestinale » de drogues présentant certaines caractéristiques (favorables à un cycle entéro-entérique). volume de distribution limité (Vd < 1 l/kg), élimination lente (demi-vie longue), bon transport transmembranaire (pKa bas), faible liaison protéique. L'administration répétée de charbon activé est recommandée pour les salicylés, la dapsone, la quinine, le phénobarbital, la théophylline, la carbamazépine, le méthotrexate, le diazépam, et surtout la digitoxine. Les clairances obtenues par l'entérodialyse sont au moins égales à celles produites par des techniques d'épuration extracorporelle. L'effet est plus douteux pour d'autres substances comme le méprobamate, la digoxine, la phénylbutazone, la diphénylhantoïne, le valproate, la cyclosporine. La réalisation de la technique est encore mal codifiée. Pour une efficacité maximale, il faut donner le charbon activé à un rythme qui permet d'en remplir l'intestin grêle, puis qui évite la désorption du toxique fixé. Après la dose initiale de 50 à 100 g de charbon activé destinée à prévenir l'absorption du toxique, on recommande 50 g toutes les 4 heures (ou 12,5 g/h) par sonde gastrique. L'administration de charbon doit être poursuivie jusqu'à un retour aux concentrations thérapeutiques. L'intérêt d'une association systématique du charbon activé à un laxatif comme le sorbitol est contesté, mais des antiémétiques peuvent être indiqués. Le principe de l'entérodialyse est également appliqué dans l'intoxication au thallium par administration répétée de bleu de Prusse ou dans l'intoxication au potassium par administration répétée de résine échangeuse (Kayexalate®).
La seule indication des laxatifs actuellement reconnue est la prévention de la constipation induite par les doses répétées de charbon activé. On utilise généralement les laxatifs osmotiques (sorbitol 70 %, lactulose), qui produisent une diarrhée rapide, parfois violente et accompagnée de crampes abdominales, mais n'ont pas de toxicité systémique. Des cas de déshydratation et d'hypernatrémie ont néanmoins été rapportés, généralement après administration répétée. On peut éventuellement pratiquer un lavage intestinal complet par une
Technique analogue à celle pratiquée pour la préparation des patients en vue d'examens coliques (coloscopie) par administration de 0,5 (enfant) à 2 litres (adultes) par heure d'une solution ionique associée à du polyéthylène-glycol (solution PEG-ELS, exemple: Colopeg®).
Cette technique est particulièrement recommandée pour l'intoxication massive aux sels de fer (non adsorbable par le charbon), ou par des médicaments en enrobage à libération progressive (slow release).
3-3/traitement épurateur
Diverses méthodes peuvent être utilisées pour accélérer l'élimination naturelle d'un toxique. Certaines tentent d'accroître les potentialités naturelles de l'organisme (diurèse forcée, manipulation du pH urinaire, induction enzymatique hépatique, oxygénothérapie hyperbare), d'autres font appel à des systèmes corporels d'épuration (dialyse péritonéale, entérodialyse) ou à des dispositifs extracorporels (hémodialyse, hémoperfusion, hémofiltration continue, plasmaphérèse, exsanguinotransfusion. ).
La décision d'épurer activement un toxique et le choix de la technique utilisée doivent être basés sur plusieurs critères :
- le principe de la technique et ses limites propres ;
- les caractéristiques chimiques de la molécule (poids moléculaire,
hydro/liposolubilité et polarité) ;
- la toxicinétique du produit en général (volume de distribution, liaison
protéique, voies d'élimination, clairance et demi-vie spontanées), et chez le patient en particulier en tenant compte de l'insuffisance rénale (aisée à
détecter) et de l'insuffisance hépatique (plus difficile à évaluer en urgence) ;
- la condition préalable du patient (âge, affection sous-jacente) si elle affecte les risques encourus ;
- la présentation clinique et la présence de critères de gravités ou de facteurs de pronostic défavorable reconnus ;
- l'ingestion d'une dose potentiellement fatale ou une concentration sérique reconnue létale ou critique.
Diurèse « forcée » et manipulation du pH urinaire
La diurèse « forcée » n'a guère d'indication et n'est plus pratiquée, en raison du urinaire de 2 ml/kg/h chez l'enfant et de 100 à 150 ml/h chez l'adulte par des perfusions est généralement suffisant.
Un pH urinaire acide entrave la résorption tubulaire des bases faibles, alors qu'un pH urinaire basique entrave la résorption tubulaire des acides faibles. En pratique, la diurèse alcaline peut être utilisée dans l'intoxication de gravité modérée par barbituriques à action longue (surtout le phénobarbital), salicylés ou certains herbicides. On cherche à obtenir un pH urinaire supérieur à 7 par l'administration de bicarbonate sodique de 100 mEq en bolus, à répéter. La diurèse acide n'est pratiquement jamais utilisée. L'intoxication sévère par les amphétamines, qui est son indication principale, est souvent accompagnée de rhabdomyolyse, si bien que l'acidification du sérum et des urines risque de précipiter une hyperkaliémie et une insuffisance rénale aiguë.
Épuration extrarénale L'épuration extrarénale peut être indiquée pour des raisons préventives ou curatives.
Une substance est dial sable si certains critères physiques inhérents à la molécule et au système de dialyse sont présents :
- la membrane dialysante (ou le péritoine) doit être suffisamment perméable à la molécule toxique (porosité, surface) ;
- le toxique doit avoir une faible liposolubilité et un volume de distribution limité, et être en équilibre rapide avec le compartiment plasmatique, être peu lié aux protéines, et avoir un faible poids moléculaire (< 500 daltons, en général). Si la substance est dialysable, un bénéfice clinique peut être attendu de la dialyse s'il existe une relation entre les taux plasmatiques et la toxicité clinique (toxiques « fonctionnels »), si la demi-vie plasmatique est longue, ou si les mécanismes naturels de détoxification ou d'élimination sont altérés. Les principales intoxications pour lesquelles une hémodialyse peut être envisagée
- les alcools (méthanol, isopropanol, éthanol) ;
- les glycols (éthylène glycol, butyl glycol) ;
- l'hydrate de chloral
- les bromures et,
Les mêmes critères d'utilisation rationnelle sont valables (volume de distribution, rapidité d'équilibre entre plasma et tissus, débit dans le circuit). La perméabilité au travers de la membrane est remplacée par l'adsorbabilité sur le charbon activé ou la résine utilisée (amberlite). Les molécules polaires sont généralement mieux absorbées par le charbon activé, alors que les substances non polaires sont aussi bien absorbées par le charbon que par les résines. Le taux de liaison aux protéines a relativement moins d'importance que pour la dialyse. L'hémoperfusion est souvent utilisée en série avec une dialyse.
Les indications sont très restreintes. intoxications par la théophylline, et
éventuellement le phénobarbital, la théophylline, le méprobamate et la
carbamazépine. L'inconvénient principal est la thrombocytopénie.
Elle a été proposée pour épurer des toxiques de poids moléculaire limité(< 10000 d), de faible liaison protéique, hydrosoluble et de Vd inférieur à 1 l/kg. Si le Vd est plus large, l'hémofiltration continue assure une élimination plus lente, mais plus constante que l'hémodialyse répétée et évite les effets de rebond qui peuvent survenir après la dialyse. Pour être efficace, la technique exige un débit sanguin supérieur à 200 mL/min et un débit d'ultra filtrat supérieur à 3 litres/heure. Son efficacité cinétique dans l'intoxication au lithium est environ 4 à 5 fois plus faible que celle de l'hémodialyse qui reste la technique la plus rentable, en dépit des phénomènes de rebond.
Alcalinisation. par un apport de bicarbonates(une ampoule en bolus puis 3 ampoules dans un litre de G à 5% justifiée pour les intoxications sévères par :
3-4/ traitement spécifique
Un antidote est un traitement pharmacologique qui agit par une interaction spécifique avec le toxique en cause ou ses mécanismes d'action. Certains antidotes agissent probablement par plusieurs mécanismes. Les antidotes agissent principalement par trois mécanismes d'action :
- la modification de la cinétique du toxique ou de ses métabolites soit par un effet de chélation-neutralisation (chélateurs des métaux lourds, immunothérapie, hydrox cobalamine), soit en interférant avec le métabolisme du toxique
Et en empêchant la formation ou l'accumulation de métabolites toxiques
(Éthanol, 4-méthylpyrazole, N-acétylcystéine), soit en augmentant son
Élimination (thiosulfate de sodium) ;
- la modification de la toxicodynamie, soit en déplaçant le toxique du récepteur (flumazénil, naloxone, bêtabloquants, catécholamines), soit en réactivant le récepteur (acétylcholinestérases pour la pralidoxime, hémoglobine pour le bleu de méthylène) ;
- la correction des effets toxiques, soit par un effet « antagoniste » au niveau de canaux ioniques (sels de sodium hypertoniques) ou de métabolismes cellulaires (glucagon), soit par un effet substitutif de certains métabolites (glucose, facteurs de coagulation, vitamines)
Utilisables en urgence. peu nombreux.
- N-acétylcystéine pour le paracétamol
solutés glucosés pour les hypoglycémiants,
naloxone pour les opiacés,
oxygène pour le monoxyde de carbone,
atropine pour le syndrome cholinergique,
flumazénil pour les benzodiazépines
- hydroxocobalamine pour les cyanures
- fragment Fab. digitaliques
- vitamine K: anti-coagulant oraux.
- glucagon. bêta- bloqueurs/hypoglycémiants
Orientation des patients
-« sur pulsion plus que sur désir de mourir »,
-Examen clinique strictement normal,
-> 6 h par rapport à la prise,
-Suivi psychiatrique en cours (avant), effectué pendant et programmé après,
-Accord du psychiatre référent,
-Dose ingérée <<< dose toxique
ï Passage en secteur psychiatrique
-Intoxication « banale »,
-Examen clinique subnormal,
-Délai > 6 h,
ï Passage en secteur médical
Sans nécessité de surveillance rapprochée des fonctions vitales,
Nécessité d'une administration d'antidote
ï Passage en secteur réanimation
-Altération des fonctions vitales,
-Nécessité d'une surveillance rapprochée des fonctions vitales,
-Antidote sous surveillance rapprochée,
ï Passage en secteur UHCD
« Tous les autres cas de figure »
4/particularités de certaines
4-A/LES PSYCOTROPES
Depuis la mise sur le marché du chlordiazépoxide en 1960, les benzodiazépines ont supplanté de nombreux médicamentsdans leurs indications de médicaments hypnotique, anxiolytique, myorelaxant et anticonvulsivant. Elles sont devenues etrestent les médicaments les plus fréquemment mis en cause dans les Intoxications médicamenteuses, parfois seules, souvent associées. Elles ont été rejointes par les molécules apparentées zolpidem et zopiclone. qui n'ont pas montré une toxicité différente et répondent à l'antidote des benzodiazépines, le flumazénil.
Effets selon l'âge
Les intoxications aiguës par benzodiazépines seules sont à l'origine d'un coma calme hypotonique, rarement très profond mais qui peut s'accompagner de complications respiratoires. Toutes les benzodiazépines potentialisent très fortement les effets dépresseurs du système nerveux central des autres Psychotropes sans oublier l'alcool, avec le risque respiratoire que Cela représente. Une bradycardie sinusale a parfois été observée au cours d'intoxications par le flunitrazépam et le loflazépate. Une agitation, des hallucinations sont fréquentes avec le lorazépam au réveil du coma ou à la phase initiale.
Chez les sujets âgés
L'intoxication aiguë par les benzodiazépines est parfois responsable d'un coma peu profond, mais prolongé. La pérennisation de cet état s'accompagne de complications respiratoires tel un encombrement bronchique, une broncho-pneumopathie surinfection et nécessite une ventilation assistée souvent prolongée. Il existe chez ces patients une grande hypotonie Musculaire pouvant être à l'origine de difficultés de sevrage du respirateur.
L'intoxication accidentelle n'est pas exceptionnelle en raisonde la grande disponibilité des benzodiazépines dans les foyers.Celle-ci est très souvent monomédicamenteuse. Le tableau clinique est par conséquent celui d'un coma calme, hypotonique, hyporéflexique.L'intérêt clinique de la détection sanguine ou urinaire desbenzodiazépines reste à définir.Le flumazénil (Anexate®) est l'antagoniste spécifique desbenzodiazépines. Il est efficace et bien toléré dans les intoxications pures. Il ne raccourcit pas la durée de l'intoxication mais En modifie l'expression clinique. L'utilisation de flumazénil expose principalement à trois risques :
· réendormissement. la durée d'action des benzodiazépines est supérieure à celle du flumazénil qui n'est que de l'ordre de30 minutes.
· apparition d'un syndrome de sevrage aigu, chez l'intoxiqué dépendant, lorsque la posologie de flumazénil est trop élevée ;
· apparition de convulsions traduisant soit un syndrome de sevrage, soit la levée de l'effet protecteur anticonvulsivant chez un épileptique, ou bien, plus fréquemment, en présence de toxiques convulsivants associés aux benzodiazépines, en particulier les antidépresseurs tricycliques. Les limites de l'utilisation du flumazénil proviennent des risques de convulsions ou de troubles du rythme graves lors d'intoxications polymédicamenteuses associant des produits convulsivants dont les plus fréquents sont les antidépresseurs.
C'est pourquoi l'interrogatoire de l'entourage, mais surtout l'examen clinique minutieux et l'analyse de l'électrocardiogramme sont des préalables à son utilisation. Lorsque le coma est compatible avec une intoxication aux benzodiazépines (coma calme, hypotonique, hyporéfléxique) et l'ECG normal ou Non évocateur d'une intoxication par antidépresseurs tricycliques, l'efficacité du flumazénil est probable, mais, surtout, le risque de convulsions devient très faible. En revanche, lorsque le coma est non compatible avec une intoxication aux benzodiazépines (agité, hypertonique avec signes pyramidaux, pupilles
En mydriase), et l'ECG très évocateur d'une intoxication par antidépresseurs (tachycardie =?90/min, allongement du QT, élargissement du QRS), l'efficacité est faible, voire nulle et le risque de convulsions élevé. Le flumazénil est Particulièrement utile comme test diagnostique lors d'un trouble de conscience, et pour éviter l'intubation lorsque celle-ci n'est pas souhaitable (insuffisant respiratoire chronique, personne âgée). Bien que le flumazénil ne possède Pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l'enfant, son utilisation devant une intoxication pure par benzodiazépines mérite d'être discutée.
Modalités du traitement
La dose de charge est de 0,01 mg/kg en intraveineuse (i.v.) lente toutes les 2 minutes jusqu'au réveil complet. L'entretien du réveil nécessite une perfusion continue, la dose horaire initiale est égale à la dose de charge totale efficace. Une Surveillance en milieu de soins intensifs est impérative.
Chez l'adulte ou la personne âgée
La dose de charge se fait par injections successives de 0,1 mg en intraveineuse lente, répétées toutes les 2 minutes sans dépasser 1 mg. L'amélioration des troubles de la conscience doit être évaluée par les réponses aux ordres simples. Il ne faut pas chercher un réveil total et rapide ou utiliser des stimulations Nociceptives qui sont susceptibles d'amplifier le réveil et d'inciter des réactions de refus. L'absence de réponse avec des doses de charge supérieures ou égales à 1 mg doit faire arrêter le flumazénil et rechercher une autre cause du coma. Le
Traitement d'entretien se fait en perfusion continue. La dose horaire en perfusion continue est égale à la dose de charge. Par exemple, si un patient a été réveillé par 0,3 mg, la dose d'entretien à la phase initiale est de 0,3 mg h-1.
Il faut insister sur le fait que la perfusion continue de Flumazénil n'autorise pas un allégement de la surveillance. UN patient traité par flumazénil doit être hospitalisé dans une unité offrant une surveillance clinique constante et rapproché
Les benzodiazépines de courte durée d'action ont été utilisées dans un but délictueux en raison de l'intense amnésie des faits récents qu'elles procurent (soumission médicamenteuse). Des patients peuvent consulter pour cette raison. Le problème médical est de réunir les éléments étayant la prise médicamenteuse.
Analyse toxicologique précoce pour montrer la présence de benzodiazépines dans l'organisme, électroencéphalogramme(EEG) à la recherche de rythmes rapides de type médicamenteux, et de noter soigneusement les éléments cliniques pouvant traduire des sévices (remise de documents, d'argent, confidences, Actes sexuels).
Syndromes de sevrage
Les syndromes de sevrage aux benzodiazépines apparaissent d'autant plus fréquents qu'ils sont recherchés avec attention. Certains auteurs font état de la survenue d'un syndrome de sevrage chez 15 à 44 % des utilisateurs à long terme de benzodiazépines. Selon la demi-vie de la benzodiazépine, le syndrome De sevrage s'exprime 3 à 4 jours (jusqu'à 1 semaine) après l'interruption d'un traitement dont la durée minimale est de 4à 6 semaines. Les circonstances de survenue du syndrome de sevrage peuvent être. soit un arrêt brutal, soit une diminution rapide de doses, soit le remplacement d'une benzodiazépine à Demi-vie longue par une autre à demi-vie courte. Les symptômes ne sont pas spécifiques et associent, à une phase précoce, l'apparition de céphalées, d'une insomnie, une inversion du rythme du sommeil qui doit éveiller l'attention
Notamment lors de l'hospitalisation d'un patient pour un problème intercurrent. Il existe fréquemment une hyper sensorialité avec hyperacousie, photophobies, paresthésie, hyperosmie, hypersensibilité au toucher et à la douleur. Le patient se plaint de vertiges et de spasmes musculaires. Ensuite, on observe l'apparition d'un syndrome confusionnel et au maximum la survenue de convulsions.
Le traitement repose sur la ré administration de la benzodiazépine, au mieux la benzodiazépine en question, si non d'une molécule présentant une demi-vie d'élimination comparable. L'arrêt des benzodiazépines doit toujours être progressif. il doit être étalé sur 4 semaines au moins, avec diminution par Paliers.
Ces antipsychotiques comprennent plusieurs classes. les phénothiazines (comme la chlorpromazine) et les dérivés du thioxanthène, les butyrophénones (comme l'halopéridol) et les dérivés de la diphénylpipéridine, les benzamides (comme le sulpiride et le Métoclopramide). Certains dérivés sont proches des antidépresseurs Tricycliques, y compris par leur toxicité. Les neuroleptiques « classiques » ont plusieurs formes de manifestations toxiques.
Ils sont impliqués dans les effets atropiniques ou anticholinergiques (mydriase, troubles de l'accommodation visuelle, augmentation de la pression intra-oculaire, bouche sèche, constipation, iléus, rétention urinaire, tachycardie, confusion) qui sont surtout très marqués avec les phénothiazines.
Récepteurs cholinergiques centraux
Ils peuvent mener à des états confusionnels et d'agitation paradoxale, surtout chez les sujets âgés ou en mauvais état général.
Ils sont impliqués dans les effets hypotenseurs, souvent associés à une tachycardie sinusale réflexe. Parmi les autres complications cardiovasculaires, des allongements de l'espace QT, avec risque de torsades de pointe et de mort subite, ont été décrits avec de nombreux neuroleptiques, particulièrement dans le groupe des neuroleptiques sédatifs, mais aussi l'halopéridol, le dropéridol et plusieurs antipsychotiques atypiques. Cet effet semble lié à la dose.
Récepteurs H1 de l'histamine
Ils sont impliqués dans les effets sédatifs et la dépression du SNC (apathie, adynamie, indifférence affective, passivité), plus importants pour les phénothiazines.
Récepteurs D2 dopaminergiques
Ils seraient responsables des effets extrapyramidaux :
- dyskinésies ou dystonies aiguës (mouvements involontaires, généralement sous forme de pro traction de la langue, de crises Oculogyres, de contractures orales et péri-orales, de trismus, de difficultés de déglutition, de torticolis spasmodique, d'emprosthotonos ou opisthotonos) ; ces symptômes sont très désagréables et perturbants pour le patient. Leur prévention ou leur correction immédiate peut Être obtenue par la procyclidine 10 mg IM (Kémadrin®) ou le dexétimide
0,25 mg IM. L'orphénadrine 60 mg IV lent est une alternative .
- un syndrome parkinsonien (tremblements, hypertonie, akinésie) ;
- un syndrome hyperkinétique.
La plupart des neuroleptiques ont un effet proconvulsant, même si le développement de crise d'épilepsie est rare en dehors d'autres facteurs de prédisposition. Ils ont aussi des propriétés antiémétisantes.
Syndrome « malin » aux neuroleptiques (SMN)
Cette complication sérieuse est rare (0,2 % des patients traités par neuroleptiques) mais l'emploi répandu des neuroleptiques en fait une source de morbidité et de mortalité non négligeable.
Le SMN peut se développer de façon spectaculaire en quelques heures ou de façon plus insidieuse en 3 à 9 jours après l'instauration du traitement. Les manifestations peuvent persister jusqu'à deux semaines.
Il s'agit d'une réaction idiosyncrasique, plus fréquente avec les neuroleptiques puissants sans relation avec la dose administrée, à moins qu'il n'y ait indéterminisme génétique. Une récidive lors d'une reprise du traitement a été rapportée dans 30 à 50 % des cas.
Le SMN serait principalement dû à un blocage de la transmission
Dopaminergique, en particulier au niveau des récepteurs D2 des ganglions de la base de l'hypothalamus, ce qui expliquerait les tremblements, la rigidité et l'hyperthermie.
Au niveau périphérique, des neuroleptiques augmentent l'entrée de calcium dans la cellule, générant une contracture des fibres musculaires.
Une température ambiante élevée, la déshydratation, l'agitation ou un état catatonique, un syndrome de sevrage, les lésions cérébrales sous-jacentes ou un état démentiel semblent être des facteurs de prédisposition. Il existe de nombreuses formes incomplètes (frustes).
Le diagnostic doit être évoqué devant le développement d'une rigidité
Musculaire sévère et d'une élévation progressive de la température corporelle (>38 °C), dans un délai de 1 à 4 semaines après l'utilisation d'un neuroleptique. Au moins 5 critères parmi les dix suivants sont en plus nécessaires. transpiration profuse, tremblements, altération de l'état mental, tachycardie, hyperleucocytose, dysphagie, incontinence, mutisme, pression artérielle élevée ou labile, manifestations biologiques de la souffrance musculaire (par exemple une élévation des CPK, myoglobinurie)
Modifications de l'état mental
Obnubilation, coma Confusion, délire Catatonie
Instabilité du système nerveux Autonome
Instabilité de la pression artérielle
Arythmies, mort subite
Hyperthermie habituellement > 38 °C,
Parfois > 41 °C